お名前必須

フリガナ必須

電話番号必須

メールアドレス必須

生年月日必須

年 月 日

住所必須

〒 - 住所検索

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （例：大阪府）

(例：大阪市中央区1-1-1-402)

下記該当がある場合はチェックしてください。（複数可)

※下記該当の方は原則として処方できません。

糖尿病治療中 心疾患、甲状腺疾患、膵臓疾患がある 肝障害、腎障害 70歳以上 妊娠中、授乳中の方（産後３ヶ月以内） 腸の外科手術、内視鏡手術の既往歴がある 腸閉塞 てんかん 膠原病

下記の副作用の可能性があることに同意してください。

・悪心
・嘔気、嘔吐
・食欲不振
・胃のむかつき
・倦怠感

同意します 同意しません

オンライン診療を行う予約時間をお選びください。

※診療は5~10分程度です。ご希望のお時間の間にこちらからご連絡いたします。（火・日定休日）

オンライン診療希望日必須

希望時間必須

１１〜１２時 １２〜１３時 １３〜１４時 １４〜１５時 １５〜１６時 １６〜１７時 １７〜１８時 １８〜１９時 時

自由記述