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(例：大阪市中央区1-1-1-402)

下記の問診にお答えください。

①過去１４日以内に、３密（密閉・密集・密接）または疑わしい場所を訪れた。

はい いいえ

場所：

②過去１４日以内に海外渡航歴がある（ある場合は場所を記入）

はい いいえ

場所：

③過去１４日以内に、コロナウイルス陽性になった人と接触した。

はい いいえ

④同居人または職場に、自宅隔離を要請されている人がいる。

はい いいえ

⑤同居人または職場などで、過去１４日以内に海外渡航歴がある人と接触した。

はい いいえ

該当する症状にチェックしてください。（複数可)

・発熱(37.5℃以上) 咳がでる 鼻汁 喉の痛み 味がわからない 匂いがわかりにくい だるい(倦怠感) 息苦しい 下痢症状 頭痛

該当する持病、状況にチェックしてください。（複数可)

解熱剤などの服用をしている 妊娠している 呼吸器疾患（喘息・COPD・その他） 免疫不全（HIV、免疫抑制剤使用含む） 悪性腫瘍（がん）

オンライン診療を行う予約時間をお選びください。

※診療は5~10分程度です。ご希望のお時間の間にこちらからご連絡いたします。（火・日定休日）

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１１〜１２時 １２〜１３時 １３〜１４時 １４〜１５時 １５〜１６時 １６〜１７時 １７〜１８時 １８〜１９時 時

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